چرا حوادث بزرگ بدون هشدار رخ نمیدهند؟
چرا حوادث بزرگ بدون هشدار رخ نمیدهند؟
افسانه «حادثه ناگهانی»
در بسیاری از سازمانها، وقتی یک حادثه بزرگ رخ میدهد، اولین واکنش این است که آن را «غیرقابل پیشبینی» یا «ناگهانی» توصیف کنند. این نگاه، اگرچه آرامش موقتی ایجاد میکند، اما از نظر علمی و مدیریتی نادرست است. تجربه حوادث بزرگ صنعتی، زیستمحیطی و انسانی نشان میدهد که تقریباً هیچ حادثه فاجعهباری بدون هشدار قبلی رخ نمیدهد؛ هشدارهایی که یا دیده نشدهاند، یا نادیده گرفته شدهاند.
حوادث بزرگ، نتیجه یک زنجیره هستند
حادثه بزرگ معمولاً نتیجه یک تصمیم اشتباه یا یک خطای لحظهای نیست، بلکه حاصل یک زنجیره از ضعفها، انحرافها و هشدارهای کوچک است که بهتدریج انباشته شدهاند. این زنجیره میتواند شامل نقصهای فنی، خطاهای انسانی، ضعفهای مدیریتی و کاستیهای فرهنگی باشد. زمانی که این هشدارها بهموقع شناسایی و اصلاح نشوند، حادثه بزرگ تقریباً اجتنابناپذیر میشود.
مفهوم هشدارهای ضعیف (Weak Signals)
در مدیریت ریسک و ایمنی، به نشانههای اولیه و کوچک خطر، «هشدارهای ضعیف» گفته میشود. این هشدارها ممکن است به شکل نشتهای جزئی، Near Missها، رفتارهای ناایمن تکرارشونده، آلارمهای مکرر تجهیزات یا حتی اعتراضهای غیررسمی کارکنان ظاهر شوند. مشکل اصلی اینجاست که هشدارهای ضعیف اغلب جدی گرفته نمیشوند، زیرا هنوز «حادثهای رخ نداده است».
چرا سازمانها هشدارها را نادیده میگیرند؟
نادیده گرفتن هشدارها معمولاً ناشی از ترکیبی از عوامل انسانی و سازمانی است. فشار تولید، محدودیت منابع، عادیسازی انحرافها و اعتماد بیشازحد به تجربه گذشته، باعث میشود مدیران و کارکنان ریسک را کمتر از واقعیت ارزیابی کنند. وقتی یک انحراف بارها بدون پیامد جدی رخ میدهد، بهتدریج بهعنوان وضعیت عادی پذیرفته میشود.
عادیسازی انحراف؛ دشمن پنهان ایمنی
یکی از خطرناکترین پدیدهها در سازمانها، «عادیسازی انحراف» است. در این حالت، تخطی از استانداردها و رویهها بهتدریج طبیعی تلقی میشود. تجهیزی که گاهی آلارم میدهد، فرآیندی که همیشه کمی خارج از محدوده کار میکند، یا کاری که «همیشه همینطور انجام شده»، همگی نمونههایی از انحراف عادیشده هستند که میتوانند مقدمه یک حادثه بزرگ باشند.
نقش فرهنگ سازمانی در نادیده گرفتن هشدارها
فرهنگ سازمانی تأثیر مستقیمی بر دیده شدن یا پنهان ماندن هشدارها دارد. در سازمانهایی که فرهنگ سرزنش حاکم است، کارکنان تمایلی به گزارش خطاها و Near Missها ندارند. در مقابل، سازمانهایی که فرهنگ گزارشدهی بدون تنبیه دارند، هشدارها را زودتر شناسایی میکنند و فرصت اصلاح دارند.
هشدارهایی که در دادهها پنهان میشوند
بسیاری از هشدارهای قبل از حادثه در دادههای موجود سازمان نهفتهاند. افزایش تدریجی Near Missها، تکرار خرابیهای مشابه، روندهای منفی شاخصهای HSE و حتی خستگی نیروی انسانی، همگی دادههایی هستند که اگر تحلیل شوند، میتوانند تصویر روشنی از خطرات آینده ارائه دهند. مشکل زمانی ایجاد میشود که دادهها جمعآوری میشوند اما تحلیل و استفاده نمیشوند.
نقش مدیریت ارشد در دیدن یا ندیدن هشدارها
مدیریت ارشد نقشی کلیدی در شناسایی و پاسخ به هشدارها دارد. اگر مدیران فقط به شاخصهای پسرو مانند «تعداد حادثه» توجه کنند و شاخصهای پیشرو را نادیده بگیرند، عملاً هشدارها را خاموش میکنند. توجه مدیریتی به تولید، هزینه و زمان، بدون موازنه با ایمنی، یکی از دلایل اصلی وقوع حوادث بزرگ است.
چرا سیستمهای ایمنی سنتی کافی نیستند؟
سیستمهای سنتی HSE معمولاً پس از حادثه فعال میشوند. گزارش حادثه، تحلیل ریشهای و اقدام اصلاحی، همگی زمانی اتفاق میافتند که آسیب وارد شده است. این رویکرد برای جلوگیری از حوادث بزرگ کافی نیست. سازمانها نیاز دارند از ابزارهایی استفاده کنند که هشدارها را قبل از تبدیل شدن به بحران شناسایی کنند.
نقش فناوری در آشکارسازی هشدارها
فناوریهای نوین مانند اینترنت اشیاء، پایش لحظهای، تحلیل داده و هوش مصنوعی، امکان شناسایی هشدارهای پنهان را فراهم کردهاند. این ابزارها میتوانند الگوهایی را تشخیص دهند که از دید انسان پنهان میمانند و به مدیران هشدار دهند که یک سیستم در آستانه شکست قرار دارد.
حوادث بزرگ معمولاً «قابل پیشبینی» هستند
مطالعه حوادث بزرگی مانند انفجارها، نشتهای گسترده و فروپاشیهای صنعتی نشان میدهد که پس از حادثه، تقریباً همیشه فهرستی از هشدارهای نادیدهگرفتهشده شناسایی میشود. این واقعیت نشان میدهد که مسئله اصلی، نبود هشدار نیست، بلکه ناتوانی سازمان در دیدن، شنیدن و اقدام بهموقع است.
از واکنش به پیشگیری؛ تغییر پارادایم ضروری
برای جلوگیری از حوادث بزرگ، سازمانها باید از مدیریت واکنشی فاصله بگیرند و به سمت مدیریت پیشگیرانه حرکت کنند. این تغییر پارادایم مستلزم تمرکز بر هشدارهای ضعیف، تقویت فرهنگ گزارشدهی، تحلیل دادهها و تصمیمگیری مبتنی بر ریسک است.
یادگیری سازمانی از هشدارها
سازمانهای بالغ، هشدارها را بهعنوان فرصت یادگیری میبینند، نه تهدید. هر Near Miss، هر آلارم و هر انحراف، یک پیام است که اگر بهدرستی تفسیر شود، میتواند از یک فاجعه جلوگیری کند. یادگیری سازمانی، پل ارتباطی بین هشدار و پیشگیری است.
نقش مشاوره تخصصی در شناسایی هشدارها
در بسیاری از سازمانها، هشدارها وجود دارند اما به دلیل عادتهای سازمانی دیده نمیشوند. استفاده از مشاوران مستقل و متخصص HSE و مدیریت ریسک، میتواند به شناسایی این نقاط کور کمک کند. نگاه بیرونی اغلب چیزهایی را میبیند که از نگاه درونی پنهان ماندهاند.
جمعبندی نهایی
حوادث بزرگ بدون هشدار رخ نمیدهند، اما بدون توجه رخ میدهند. هشدارها همیشه وجود دارند؛ در رفتارها، دادهها، تجهیزات و فرهنگ سازمانی. تفاوت سازمانهای حادثهخیز و سازمانهای ایمن، در توانایی دیدن، تفسیر و اقدام بهموقع نسبت به این هشدارهاست. آینده ایمنی متعلق به سازمانهایی است که هشدارهای کوچک را جدی میگیرند، قبل از آنکه به فاجعهای بزرگ تبدیل شوند.
دیدگاه خود را ثبت کنید