حوادث بزرگ ناگهانی نیستند؛ نشانههایی که سازمانها قبل از فاجعه نادیده میگیرند.
حوادث بزرگ ناگهانی نیستند؛ نشانههایی که سازمانها قبل از فاجعه نادیده میگیرند
بسیاری از حوادث بزرگ صنعتی در نگاه اول ناگهانی به نظر میرسند؛ یک انفجار، آتشسوزی، ریزش، نشت ماده خطرناک یا خرابی بزرگ تجهیزات که در چند دقیقه همهچیز را تغییر میدهد.
اما بررسی دقیق بسیاری از این حوادث نشان میدهد که فاجعه در همان چند دقیقه شکل نگرفته است.
ماهها و حتی سالها قبل از حادثه، نشانههایی وجود داشتهاند: خرابیهایی که تکرار شدهاند، شبهحوادثی که جدی گرفته نشدهاند، تعمیراتی که به تعویق افتادهاند، کارکنانی که نگرانی خود را مطرح کردهاند، تغییراتی که بدون ارزیابی ریسک انجام شدهاند و مدیرانی که تصور کردهاند چون «مدتی حادثه جدی نداشتهایم»، پس شرایط تحت کنترل است.
حادثه پالایشگاه BP Texas City در سال ۲۰۰۵ یکی از روشنترین نمونههای این واقعیت است.
این حادثه یک سؤال مهم برای هر مدیر ایجاد میکند:
آیا سازمان ما در حال حاضر نیز نشانههایی دارد که دیده میشوند، اما جدی گرفته نمیشوند؟
چه اتفاقی افتاد؟
در ۲۳ مارس ۲۰۰۵، هنگام راهاندازی مجدد واحد ایزومریزاسیون در پالایشگاه BP در تگزاس سیتی آمریکا، یک برج تقطیر بیش از حد با هیدروکربن پر شد و در نهایت مواد قابل اشتعال از سیستم تخلیه به محیط آزاد شدند.
ابر بخارات قابل اشتعال ایجادشده مشتعل شد و مجموعهای از انفجارهای شدید رخ داد.
در این حادثه ۱۵ نفر جان خود را از دست دادند و حدود ۱۸۰ نفر مجروح شدند.
اما اهمیت این حادثه فقط در شدت انفجار نبود.
تحقیقات بعدی نشان داد مشکل صرفاً یک اشتباه اپراتوری یا نقص یک تجهیز نبود؛ مجموعهای از ضعفهای فنی، مدیریتی و سازمانی طی سالها در کنار یکدیگر قرار گرفته بودند.
هیئت ایمنی شیمیایی آمریکا (CSB) در گزارش نهایی خود نتیجه گرفت که علل سازمانی حادثه در فرهنگ پالایشگاه و سیستم مدیریت شرکت ریشه داشته است.
۱. هشدارهای قبلی چه بودند؟
یکی از مهمترین درسهای Texas City این است که سازمان تقریباً بدون هشدار وارد حادثه نشد.
نشانهها وجود داشتند.
در سالهای قبل از انفجار، گزارشها و بررسیهای مختلف مشکلاتی مانند ضعف زیرساختها، عقبماندگی تعمیرات، مشکلات تجهیزات، کمبود منابع و نگرانی کارکنان نسبت به شرایط ایمنی را مطرح کرده بودند.
حتی بررسیهای داخلی BP نشان داده بود که مشکلات ایمنی فقط به یک واحد محدود نیست و مسائل بنیادیتری در زمینه رهبری، رعایت الزامات و سیستمهای مدیریت ایمنی وجود دارد.
در واحدی که حادثه در آن رخ داد نیز سابقه راهاندازیهای غیرعادی، آزاد شدن بخارات و مشکلات مکانیکی وجود داشت و سیستم تخلیه مورد استفاده قدیمی و ناایمن ارزیابی شده بود.
یکی از تکاندهندهترین یافتهها این بود که تنها چند روز قبل از حادثه، در یک برنامه HSE داخلی، احتمال وقوع حادثهای مرگبار در پالایشگاه بهعنوان یک ریسک جدی مطرح شده بود.
بنابراین مسئله اصلی «نبود اطلاعات» نبود.
مسئله این بود که اطلاعات موجود نتوانست سازمان را به اقدام کافی و مؤثر وادار کند.
۲. کدام موانع کنترلی شکست خوردند؟
حوادث بزرگ معمولاً نتیجه شکست یک مانع نیستند.
برای وقوع یک فاجعه، معمولاً چند لایه دفاعی باید همزمان یا بهتدریج تضعیف شوند.
در Texas City نیز چنین اتفاقی افتاد.
مشکلات تجهیزات اندازهگیری سطح، ضعف در راهاندازی واحد، شرایط نامناسب سیستم تخلیه، ضعف کنترل فرایند، مسائل مرتبط با جانمایی افراد در نزدیکی واحدهای فرایندی و ضعف در تعمیر و نگهداری، مجموعهای از موانع شکستخورده را ایجاد کردند.
CSB گزارش کرد که برخی مشکلات تجهیزات پیش از راهاندازی شناخته شده بودند، اما فعالیت ادامه یافت. همچنین سیستم تخلیه مواد قابل اشتعال به جای هدایت ایمن مواد به سامانهای مناسب، امکان آزاد شدن آنها به اتمسفر را فراهم میکرد.
این موضوع یک اصل مهم در Barrier Management را نشان میدهد:
وجود یک کنترل روی کاغذ به معنای مؤثر بودن آن در زمان حادثه نیست.
سازمان باید بداند:
کدام موانع از وقوع سناریوی حادثه جلوگیری میکنند؟
کدام موانع در حال حاضر تضعیف شدهاند؟
چه کسی مسئول سلامت هر مانع است؟
و مهمتر از همه:
اگر یکی از موانع از دست برود، آیا سازمان متوجه آن میشود؟
۳. تصمیمهای مدیریتی چه نقشی داشتند؟
یکی از مهمترین یافتههای پرونده Texas City مربوط به تصمیمهایی بود که ظاهراً مستقیماً درباره «ایمنی» نبودند.
بودجه.
نیروی انسانی.
تعمیرات.
ساختار سازمانی.
اولویت تولید.
کاهش هزینه.
این تصمیمها شاید در جلسات مالی یا مدیریتی گرفته شوند، اما پیامد آنها میتواند مستقیماً وارد سیستم مدیریت ریسک شود.
CSB اعلام کرد که کاهش هزینهها در طول سالها بر تعمیرات و زیرساخت پالایشگاه تأثیر گذاشته بود و مدیریت از بسیاری از این مشکلات اطلاع داشت.
این حادثه نشان داد که مدیریت تغییر فقط برای تغییر تجهیزات و فرایند نیست.
کاهش تعداد کارکنان، کاهش بودجه، تغییر ساختار سازمانی، ادغام واحدها، تغییر پیمانکار و حتی تغییر سیاستهای مدیریتی نیز میتوانند سطح ریسک را تغییر دهند.
CSB بعدها صراحتاً بر ضرورت بررسی اثر تغییرات سازمانی، نیروی انسانی و سیاستهای کاهش هزینه بر ایمنی فرایند تأکید کرد.
۴. علتهای سیستمی چه بودند؟
اگر پس از چنین حادثهای فقط گفته میشد «اپراتور در زمان راهاندازی اشتباه کرد»، شاید پرونده خیلی زود بسته میشد.
اما تحلیل عمیقتر تصویر متفاوتی ارائه کرد.
CSB چهار مسئله مهم سازمانی را برجسته کرد:
ضعف فرهنگ گزارشدهی و یادگیری
خبرهای بد همیشه به شکل مؤثر به سطوح تصمیمگیری منتقل نمیشدند و درسآموختهها به اصلاح پایدار سیستم تبدیل نمیشدند.
تمرکز بیش از اندازه بر ایمنی فردی به جای ریسک حوادث بزرگ
شاخصهای حوادث فردی بهبود یافته بودند و این موضوع میتوانست تصویر امیدوارکنندهای از عملکرد ایمنی ایجاد کند، در حالی که ریسکهای ایمنی فرایند همچنان جدی بودند.
ضعف رهبری و نظارت
منابع، نظارت و پیگیری کافی برای کنترل خطرات بزرگ فراهم نشده بود.
عدم ارزیابی کافی تغییرات سازمانی
کاهش نیروی انسانی، بودجه و سایر تغییرات مدیریتی بدون ارزیابی کامل اثر آنها بر ایمنی فرایند انجام میشد.
این یافتهها یک پیام بسیار مهم دارند:
گاهی شاخصهای ایمنی خوب هستند، اما سازمان ایمن نیست.
ممکن است نرخ حوادث منجر به جراحت پایین باشد.
ممکن است کارکنان PPE استفاده کنند.
ممکن است تعداد روزهای بدون حادثه افزایش یافته باشد.
اما هیچیک از این موارد به تنهایی نشان نمیدهد که ریسک انفجار، آتشسوزی، ریزش، نشت گسترده یا حادثه بزرگ تحت کنترل است.
۵. مدیر امروز چه درسی باید از این حادثه بگیرد؟
حادثه Texas City متعلق به سال ۲۰۰۵ است، اما پرسشهایی که ایجاد کرد همچنان برای صنایع امروز کاملاً معتبر هستند.
یک مدیر باید از خود بپرسد:
آیا خبر بد در سازمان من راحت به مدیریت میرسد؟
اگر یک کارشناس یا اپراتور از یک خطر جدی گزارش بدهد، آیا از او استقبال میشود یا بهعنوان فردی «مسئلهساز» دیده میشود؟
آیا شبهحوادث را واقعاً تحلیل میکنیم؟
Near Missها اغلب نسخه کمانرژیتر حادثه آینده هستند.
آیا تعمیرات معوقه را بهعنوان شاخص ریسک میبینیم؟
انباشت Work Orderهای تعمیراتی فقط یک مسئله نگهداری نیست؛ ممکن است نشانه افزایش تدریجی ریسک باشد.
آیا تغییرات سازمانی تحت مدیریت تغییر قرار میگیرند؟
کاهش نفرات، اضافهکاری طولانی، تغییر پیمانکار، کاهش بودجه و تغییر مسئولیتها همگی باید از منظر ریسک بررسی شوند.
آیا مدیران فقط شاخصهای حوادث فردی را میبینند؟
TRIR، LTIFR و تعداد روزهای بدون حادثه مهم هستند؛ اما برای صنایع پرخطر کافی نیستند.
آیا وضعیت موانع حیاتی را میدانیم؟
مدیر باید بداند چند Barrier حیاتی در وضعیت نامطلوب قرار دارند و چه مدت است که این شرایط ادامه دارد.
سیگنالهای ضعیف؛ چیزی که مدیران باید جدی بگیرند
در مدیریت ریسک مدرن مفهومی با عنوان Weak Signals یا سیگنالهای ضعیف اهمیت زیادی دارد.
سیگنال ضعیف الزاماً یک خطر فوری و آشکار نیست.
ممکن است فقط یک انحراف کوچک باشد:
یک آلارم که مرتباً فعال میشود.
یک حفاظ که چند بار موقتاً باز شده است.
یک تعمیر که سه ماه عقب افتاده است.
یک Near Miss که مشابه آن چند بار تکرار شده است.
یک اپراتور باتجربه که میگوید «این تجهیز مثل قبل کار نمیکند.»
افزایش اضافهکاری کارکنان.
تعداد زیاد مجوزهای موقت.
یا حتی سکوت غیرعادی کارکنان در جلسات ایمنی.
هر کدام از این موارد به تنهایی شاید بحرانی به نظر نرسند.
اما اگر چند سیگنال به هم متصل شوند، ممکن است داستان دیگری شکل بگیرد.
از مدیریت حادثه به مدیریت نشانهها
سازمانهای ضعیف بعد از حادثه میپرسند:
چه کسی اشتباه کرد؟
سازمانهای بهتر میپرسند:
کدام کنترل شکست خورد؟
اما سازمانهای بالغ سؤال مهمتری دارند:
«چه نشانههایی قبل از شکست وجود داشت که ما آنها را ندیدیم یا جدی نگرفتیم؟»
این تغییر سؤال، تفاوت بزرگی در مدیریت ایمنی ایجاد میکند.
هدف دیگر فقط جلوگیری از تکرار حادثه قبلی نیست.
هدف ایجاد سازمانی است که بتواند نشانههای حادثه بعدی را زودتر تشخیص دهد.
یک آزمون کوتاه برای مدیران
اگر مدیر یک مجموعه صنعتی هستید، همین امروز از تیم خود بخواهید پنج مورد زیر را بدون آمادهسازی قبلی به شما نشان دهند:
۱. سه Near Miss مهم سه ماه اخیر
۲. پنج تعمیر ایمنی مهم که بیشترین تأخیر را دارند
۳. مهمترین Barrierهای تضعیفشده در واحدهای پرریسک
۴. سه نگرانی ایمنی که کارکنان بیشترین تکرار را درباره آنها داشتهاند
۵. مهمترین تغییری که طی شش ماه گذشته بدون ارزیابی کامل اثر آن بر ریسک انجام شده است
اگر پاسخ این پنج سؤال بهسادگی در دسترس نیست، این خود میتواند یک سیگنال مدیریتی مهم باشد.
جمعبندی
حادثه BP Texas City به ما یادآوری میکند که فاجعه الزاماً در روز حادثه آغاز نمیشود.
ممکن است آغاز آن ماهها قبل باشد؛ زمانی که اولین تعمیر عقب افتاد، اولین Near Miss بینتیجه بسته شد، اولین هشدار عادی تلقی شد یا اولین تصمیم کاهش هزینه بدون بررسی اثر آن بر ریسک گرفته شد.
بنابراین یکی از مهمترین وظایف مدیریت HSE در سازمان مدرن، فقط ثبت و تحلیل حوادث نیست.
بلکه باید توانایی سازمان برای شنیدن خبر بد، تشخیص سیگنالهای ضعیف، پایش سلامت موانع و اقدام پیش از عبور سیستم از مرز ایمنی را تقویت کرد.
حوادث بزرگ معمولاً بدون نشانه نیستند؛
مسئله این است که آیا سازمان برای دیدن آن نشانهها آماده است؟
نگاه SDM Group
مدیریت حرفهای ریسک یعنی منتظر حادثه نمانیم تا ضعفهای سیستم را به ما نشان دهد.
سازمانهای پیشرو تلاش میکنند از دادههای روزمره، شبهحوادث، وضعیت تجهیزات، رفتار سازمانی و تغییرات عملیاتی برای شناسایی «پیشنشانگرهای حادثه» استفاده کنند.
آینده HSE متعلق به سازمانهایی است که بتوانند قبل از حادثه یاد بگیرند، نه فقط بعد از آن.
